I. Dẫn Nhập
A. Nguyên Tắc Đạo Đức và Yêu Cầu Pháp Lý
Các nguyên tắc đạo đức và yêu cầu pháp lý thường chồng chéo lên nhau. Để hiểu rõ ý định của bài viết này, điều quan trọng là phải cung cấp một mô tả ngắn gọn về khuôn khổ pháp lý mà Mạng lưới Cung cấp và Ghép Tạng (OPTN) hoạt động. Bài viết này không có ý định giải thích Quy tắc Cuối cùng của OPTN hoặc Đạo luật Cấy ghép Tạng Quốc gia năm 1984, mà là để xác định các nguyên tắc đạo đức làm nền tảng cho các quy định chi phối hệ thống phân bổ tạng. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ giải thích ngắn gọn mối quan hệ giữa NOTA và các nguyên tắc này dưới đây.
Đạo luật Cấy ghép Tạng Quốc gia (“NOTA”) đã tạo ra OPTN và đưa ra hướng dẫn ban đầu về việc phát triển các chính sách phân bổ tạng. Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (HHS) đã ban hành các quy định về hoạt động của OPTN, thể hiện các yêu cầu trong NOTA (“Quy tắc Cuối cùng của OPTN”). Quy tắc Cuối cùng của OPTN chứa các yêu cầu pháp lý đối với OPTN. Mặc dù nhiều yêu cầu pháp lý thể hiện các nguyên tắc đạo đức quen thuộc về lợi ích (làm điều tốt và tránh gây hại), công bằng và tôn trọng con người, nhưng đây không phải là một tài liệu về đạo đức, cũng như không phải là nơi để tìm kiếm hướng dẫn về đạo đức.
Trên thực tế, OPTN (hoặc nhà thầu vận hành OPTN) không được phép đề xuất các chính sách phân bổ trái với các yêu cầu của Quy tắc Cuối cùng của OPTN. Quy tắc Cuối cùng của OPTN không nhằm mục đích là nguồn hướng dẫn đạo đức duy nhất để xây dựng các chính sách phân bổ, vì nó liệt kê các yêu cầu chính sách pháp lý/chính phủ tối thiểu phải được bao gồm trong một chính sách phân bổ công bằng. Tài liệu này, do Ủy ban Đạo đức biên soạn, nhằm mục đích đi vào chi tiết hơn Quy tắc Cuối cùng của OPTN trong việc xác định các nguyên tắc cung cấp khuôn khổ đạo đức cho các chính sách phân bổ tạng quốc gia, đồng thời nhất quán và tuân thủ đầy đủ các yêu cầu và quy định của NOTA và Quy tắc Cuối cùng của OPTN.
B. Chính Sách Phân Bổ và Tiếp Cận Danh Sách Chờ
Việc tiếp cận danh sách chờ để ghép tạng là điều kiện tiên quyết cơ bản để phân bổ tạng. Việc giới thiệu phù hợp để đánh giá ghép tạng thuộc thẩm quyền của những người chăm sóc bệnh nhân suy tạng (chẳng hạn như mạng lưới bệnh thận giai đoạn cuối trong trường hợp bệnh thận) và có thể nằm ngoài thẩm quyền của OPTN. Cả thách thức về địa lý và kinh tế xã hội đều có thể ảnh hưởng đến việc giới thiệu ghép tạng. Hơn nữa, các thông lệ và yêu cầu niêm yết có thể khác nhau giữa các tổ chức và giữa các loại tạng khác nhau. Các thông lệ phân bổ dựa trên thời gian chờ đợi cần được kiểm tra thường xuyên để đảm bảo rằng các thông lệ danh sách chờ khác nhau không phân biệt đối xử với một số nhóm bệnh nhân nhất định. Xem xét đầy đủ các vấn đề đạo đức xung quanh việc giới thiệu và niêm yết ghép tạng nằm ngoài phạm vi của bài viết này. Bài viết này giới hạn trong việc xem xét các nguyên tắc đạo đức nên được xem xét khi xác định cách phân bổ một nguồn lực cứu sống khan hiếm.
II. GIỚI THIỆU
Đạo đức của việc phân bổ nội tạng người để cấy ghép là một ứng dụng cụ thể của các chuẩn mực đạo đức vào thực tiễn xã hội. Các nguyên tắc liên quan về cơ bản giống như những nguyên tắc áp dụng cho các lĩnh vực khác của hành vi con người. Chúng phản ánh kết luận của các cơ quan công quyền Hoa Kỳ đã xem xét các nguyên tắc đạo đức chung. Đặc biệt, mặc dù chúng tôi sử dụng ngôn ngữ hơi khác một chút, nhưng các nguyên tắc chúng tôi trình bày về cơ bản giống như những nguyên tắc đã xuất hiện trong Báo cáo Belmont, báo cáo của Ủy ban Quốc gia về Bảo vệ Đối tượng Con người trong Nghiên cứu Y sinh và Hành vi của chính phủ liên bang.
Các nguyên tắc cung cấp một khuôn khổ đạo đức chung cho các quyết định chính sách ở cấp địa phương, khu vực và quốc gia liên quan đến việc phân bổ nội tạng, bao gồm cả các công thức được sử dụng trong việc phân bổ đó. Chúng không nhằm mục đích mô tả chính xác các chuẩn mực hiện tại, cũng như không nhằm mục đích ra lệnh các công thức chính xác để cải cách các thông lệ hiện tại. Hơn nữa, chúng không nhất thiết phản ánh các quan điểm đạo đức cá nhân của từng thành viên của Ủy ban Đạo đức OPTN. Thay vào đó, các nguyên tắc này và các hướng dẫn sau đây nhằm thể hiện các khuyến nghị của chúng tôi về các chuẩn mực tối ưu cho các vấn đề chính sách công ở một xã hội đa nguyên, nơi các cá nhân giữ nhiều vị trí mâu thuẫn nhưng không phải là không hợp lý về việc phân bổ nội tạng. Hơn nữa, ngôn ngữ cụ thể được sử dụng ở đây phản ánh và phù hợp với ngôn ngữ của Đạo luật Cấy ghép Tạng Quốc gia (NOTA) và Quy tắc Cuối cùng của OPTN.
Về vấn đề đó, Sách trắng này đề cập đến “lợi ích”, “công bằng” và “tôn trọng con người” là các nguyên tắc đạo đức chính cần được cân bằng để đạt được một kết quả công bằng trong việc phân bổ nội tạng để cấy ghép. Thuật ngữ “công bằng” có thể là một thuật ngữ tốt hơn “công lý” để mô tả các nguyên tắc công bằng trong phân bổ. Tuy nhiên, chúng tôi đã sử dụng “công lý” để tránh nhầm lẫn với thuật ngữ “công bằng” được sử dụng trong NOTA và Quy tắc Cuối cùng để mô tả kết quả tổng thể mong muốn của việc phân bổ nội tạng.
Các nguyên tắc đạo đức là các chuẩn mực quy định chung xác định các đặc điểm của hành động hoặc thực tiễn của con người có xu hướng làm cho chúng đúng về mặt đạo đức. Chúng tôi xem tính đúng đắn của các nguyên tắc này là prima facie (“thoạt nhìn”). Nghĩa là, chúng mô tả các yếu tố của hành động hoặc thực tiễn đúng chừng nào người ta chỉ xem xét một khía cạnh duy nhất của hành động hoặc thực tiễn. Vì trong nhiều trường hợp thực tế, các nguyên tắc sẽ xung đột, chúng ta sẽ có thể nhận ra liệu một hành động hoặc thực tiễn có đúng “xét về mọi mặt” hay không, nghĩa là, chỉ sau khi tất cả các nguyên tắc liên quan được xem xét.
Trong các phần sau, trước tiên chúng tôi xác định các nguyên tắc áp dụng trực tiếp nhất cho việc phân bổ nội tạng để cấy ghép. Sau đó, chúng tôi giải quyết thách thức giải quyết các xung đột giữa các nguyên tắc này khi quá trình phân bổ được tạo ra và phát triển.
III. CÁC NGUYÊN TẮC ĐẠO ĐỨC CHUNG
Để các nguyên tắc đạo đức hữu ích trong việc giải quyết vấn đề thực tế, chúng cần phải đủ chung chung để áp dụng cho một loạt các quyết định và đủ đơn giản để dễ hiểu. Chúng tôi xác định ba nguyên tắc có tầm quan trọng hàng đầu trong việc phân bổ nội tạng người: 1) lợi ích; 2) công bằng; và 3) tôn trọng con người (bao gồm cả tôn trọng quyền tự chủ). Cả lợi ích và công bằng đều là những thành phần riêng biệt của một hệ thống phân bổ đúng về mặt đạo đức hoặc những gì NOTA gọi là “công bằng”. Lợi ích đề cập đến việc tối đa hóa lợi ích ròng cho cộng đồng (xét cả số lượng lợi ích và tác hại và xác suất của lợi ích và tác hại đó) và công bằng đề cập đến mô hình phân phối lợi ích công bằng. Nguyên tắc tôn trọng con người kết hợp một số khái niệm liên quan như nghĩa vụ nói sự thật và giữ cam kết, nhưng chủ yếu truyền tải khái niệm tôn trọng quyền tự chủ. Tôn trọng quyền tự chủ cho rằng các hành động hoặc thực tiễn có xu hướng đúng chừng nào chúng tôn trọng các lựa chọn độc lập (không có sự ép buộc hoặc can thiệp) do các cá nhân đưa ra, miễn là các lựa chọn không gây hại cho người khác. Khuôn khổ này không nên được hiểu là ngụ ý rằng đây là những nguyên tắc và quy tắc duy nhất có thể có liên quan. Tuy nhiên, ba nguyên tắc này cung cấp một khuôn khổ đầy đủ cho hầu hết các quy trình phân bổ.
A. Lợi Ích
Toàn bộ hoạt động cung cấp và ghép tạng được thực hiện để mang lại lợi ích cho một nhóm bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo. Lợi ích tổng thể mang lại cho nhóm đó là lý do chính cho chương trình. Nguyên tắc lợi ích cho rằng một hành động hoặc thực tiễn là đúng nếu nó thúc đẩy nhiều hoặc nhiều lợi ích ròng tổng hợp hơn bất kỳ hành động hoặc thực tiễn thay thế nào. Nguyên tắc lợi ích, được áp dụng cho việc phân bổ nội tạng, do đó quy định rằng việc phân bổ phải tối đa hóa số lượng ròng dự kiến của lợi ích tổng thể (nghĩa là, lợi ích được điều chỉnh cho các tác hại đi kèm), do đó kết hợp nguyên tắc làm điều tốt (làm điều tốt) và nguyên tắc không gây hại (không gây hại).
Việc phát triển một chính sách phân bổ dựa trên nguyên tắc lợi ích đòi hỏi phải so sánh các lợi ích và tác hại khác nhau bằng cách sử dụng các biện pháp kết quả tiêu chuẩn để có thể đưa ra ít nhất một ước tính sơ bộ trong việc xác định phân bổ nào tạo ra lợi ích lớn nhất. Hậu quả tốt của việc cấy ghép bao gồm, nhưng không giới hạn ở: cứu sống, giảm đau khổ và suy nhược, loại bỏ suy giảm tâm lý và thúc đẩy hạnh phúc. Dữ liệu đo lường tỷ lệ sống sót của mảnh ghép dự đoán, số năm sống thêm dự đoán (cả từ thời gian niêm yết và thời gian cấy ghép), và thậm chí quan trọng hơn, số năm sống có điều chỉnh chất lượng dự đoán (QALYs) được thêm vào có liên quan đến các xác định đó. Hậu quả có hại có thể có của việc cấy ghép bao gồm, nhưng không giới hạn ở: tử vong, bệnh tật ngắn hạn (biến chứng phẫu thuật sau phẫu thuật và rối loạn chức năng và/hoặc thải ghép cấp tính) và bệnh tật dài hạn (tác dụng phụ và biến chứng từ thuốc ức chế miễn dịch, suy giảm tâm lý và thải ghép tiềm ẩn của tạng).
Nguyên tắc lợi ích tính đến tất cả các lợi ích và tác hại có thể có thể được hình dung, xem xét số lượng và xác suất của các kết quả khác nhau. Lợi ích và tác hại không giới hạn ở những gì có thể được định nghĩa là “lợi ích y tế”. Ví dụ, các yếu tố cần xem xét trong việc áp dụng nguyên tắc lợi ích là: 1) tỷ lệ sống sót của bệnh nhân; 2) tỷ lệ sống sót của mảnh ghép; 3) chất lượng cuộc sống; 4) tính khả dụng của các phương pháp điều trị thay thế; và 5) tuổi tác.
Tuy nhiên, trong chính sách công liên quan đến việc phân bổ nội tạng bằng cách sử dụng nguyên tắc lợi ích, có sự đồng thuận rộng rãi rằng một số khía cạnh xã hội của lợi ích không nên được tính đến. Đặc biệt, giá trị hoặc giá trị xã hội của các cá nhân không nên được xem xét, bao gồm địa vị xã hội, nghề nghiệp, v.v. Hơn nữa, trong việc xác định lợi ích và tác hại y tế dự đoán, cũng có sự đồng thuận rằng không thể chấp nhận được việc sử dụng các biến thể trong kết quả cấy ghép giữa các nhóm xã hội làm cơ sở để dự đoán kết quả cá nhân. Ví dụ: ngay cả khi có bằng chứng thực nghiệm cho thấy tỷ lệ sống sót của một chủng tộc, giới tính hoặc nhóm kinh tế xã hội vượt quá tỷ lệ của một chủng tộc, giới tính hoặc nhóm kinh tế xã hội khác, thì các yếu tố này nên được loại trừ khỏi các mô hình lợi ích được sử dụng để biện minh cho các quyết định phân bổ.
Có sự chấp nhận rộng rãi của xã hội về việc loại trừ giá trị hoặc giá trị xã hội và các yếu tố dự đoán kết quả nhóm khỏi việc xem xét trong các mô hình phân bổ lợi ích. Có ít nhất hai lý do chính cho việc loại trừ đó. Thứ nhất, việc coi một người hữu ích cho xã hội hơn người khác, dựa trên các giá trị xã hội hiện hành, có thể là một vấn đề ý kiến hoặc may mắn trong việc phân phối ngẫu nhiên các tài năng và khả năng tự nhiên và được xã hội vun đắp. Chúng ta thêm sự xúc phạm vào thương tích khi chúng ta từ chối lợi ích của việc cấy ghép cho những người có thể không có khả năng đóng góp cho xã hội như những người được ban cho may mắn hơn. Thứ hai, ngay cả khi dữ liệu cho thấy rằng các nhóm thiệt thòi về mặt xã hội có kết quả cấy ghép tồi tệ hơn, thì các cân nhắc về công bằng đòi hỏi bệnh nhân phải được đánh giá riêng lẻ hơn là chỉ bằng tư cách thành viên nhóm trong nỗ lực giảm thiểu sự khác biệt về chăm sóc sức khỏe liên quan đến sự bất bình đẳng xã hội.
Việc loại trừ này không nhất thiết loại trừ việc sử dụng các yếu tố dự đoán y tế khách quan về kết quả (chẳng hạn như phân loại mô và mức kháng thể phản ứng bảng) ngay cả khi biết rằng các yếu tố này không được phân phối ngẫu nhiên giữa các nhóm chủng tộc hoặc giới tính. Tuy nhiên, nó loại trừ việc loại trừ các thành viên cá nhân của một nhóm xã hội hoặc cho họ mức độ ưu tiên thấp chỉ vì nhóm có kết quả thống kê kém hơn.
Trong việc áp dụng nguyên tắc lợi ích, phải có bằng chứng cho thấy cá nhân cụ thể có một tình trạng bệnh lý (kháng thể phản ứng bảng cao với phản ứng chéo dương tính tại thời điểm phân bổ, chẳng hạn) dẫn đến dự đoán kết quả kém hơn. Nguyên tắc lợi ích (thường được hiểu là lợi ích y tế ròng) là quá hiển nhiên đối với nhiều người trong cộng đồng cấy ghép đến nỗi họ có thể cho rằng dự đoán có cơ sở về kết quả y tế tốt là nguyên tắc hợp lý duy nhất mà trên đó có thể dựa trên một phân bổ đạo đức. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng điều quan trọng là các nguyên tắc khác phải được công nhận là những cân nhắc quan trọng không kém trong việc phân bổ nội tạng có đạo đức. Đặc biệt, các nguyên tắc công bằng và tôn trọng con người đôi khi sẽ dẫn đến một quyết định chính đáng mà không nhất thiết phải phân bổ nội tạng theo cách sẽ mang lại nhiều lợi ích y tế tổng hợp nhất có thể.
B. Công Bằng
Đạo luật Cấy ghép Tạng Quốc gia (NOTA), trong nhiệm vụ thành lập Lực lượng Đặc nhiệm về Cung cấp và Cấy ghép Tạng, đặc biệt bày tỏ mối quan tâm về “khả năng tiếp cận công bằng của bệnh nhân đối với cấy ghép tạng và đảm bảo phân bổ công bằng các cơ quan được hiến tặng giữa các trung tâm cấy ghép và giữa các bệnh nhân đủ điều kiện y tế để cấy ghép tạng.” Lực lượng Đặc nhiệm đặc biệt khuyến nghị rằng việc lựa chọn bệnh nhân cho danh sách chờ và phân bổ tạng phải công bằng, và UNOS tiếp tục bày tỏ mối quan tâm về công bằng trong việc phân bổ tạng. Những quan điểm này phản ánh một cam kết quốc gia đối với một nguyên tắc công bằng chung, nguyên tắc này xứng đáng được đưa vào như một nguyên tắc cơ bản của đạo đức phân bổ.
Công bằng, như được sử dụng ở đây, đề cập đến sự công bằng trong mô hình phân phối các lợi ích và gánh nặng của một chương trình cung cấp và phân bổ tạng. Do đó, chúng tôi không chỉ quan tâm đến tổng số lượng lợi ích y tế được tạo ra mà còn quan tâm đến cách lợi ích đó được phân phối giữa những người thụ hưởng tiềm năng. Điều này không có nghĩa là đối xử với tất cả bệnh nhân như nhau, nhưng nó đòi hỏi phải tôn trọng và quan tâm bình đẳng đến mỗi bệnh nhân. Nói chung, việc phân bổ nội tạng dựa trên các đặc điểm xã hội (chẳng hạn như chủng tộc, tầng lớp kinh tế xã hội, giới tính) sẽ mâu thuẫn với nguyên tắc công bằng, mặc dù có thể có những trường hợp đặc biệt như sự phù hợp của tông màu da trong việc cấy ghép mặt và tay đòi hỏi các ngoại lệ trong việc phân bổ các vật liệu ghép tổng hợp mạch máu (VCA), nằm ngoài phạm vi của bài viết này.
Trong một chương trình công cộng, tất cả các thành viên của công chúng đều có quyền đạo đức để tiếp cận công bằng với các lợi ích của nó. Điều này có nghĩa là ngay cả khi chúng ta có thể xác định các biện pháp chính xác về lợi ích y tế, chẳng hạn như số năm sống có điều chỉnh chất lượng dự đoán được thêm vào, thì việc phân bổ tối đa hóa QALYs có thể không phải lúc nào cũng là sự phân bổ đúng về mặt đạo đức, xét về mọi mặt. Vì lý do này, các sơ đồ phân bổ thường xuyên xem xét nhu cầu y tế cũng như lợi ích y tế, ưu tiên những bệnh nhân ốm nặng nhất về mặt y tế ngay cả khi có thể dự đoán rằng những bệnh nhân khác không ốm nặng như vậy sẽ có kết quả tốt hơn.
Nhiều yếu tố khác có thể được đưa vào một chính sách phân bổ không phải vì chúng thúc đẩy lợi ích mà vì nó có vẻ cần thiết để đối xử công bằng với những người nhận tiềm năng bằng cách cho mọi người cơ hội bình đẳng để nhận một cơ quan khi họ cần. Các yếu tố cần xem xét trong việc áp dụng nguyên tắc công bằng là: 1) tính cấp bách y tế; 2) khả năng tìm được một cơ quan phù hợp trong tương lai; 3) thời gian danh sách chờ; 4) cấy ghép lần đầu so với cấy ghép lặp lại; 5) tuổi tác; và 6) công bằng về mặt địa lý.
Đôi khi, nguyên tắc công bằng sẽ xung đột với nguyên tắc lợi ích; trong những trường hợp như vậy, cả hai đều xứng đáng được xem xét bình đẳng và đóng một vai trò trong việc định hình một quyết định về phân bổ nào được ưa thích hơn về mặt đạo đức.
C. Tôn Trọng Con Người
Báo cáo Belmont cung cấp một nguyên tắc đạo đức thứ ba: tôn trọng con người. Nguyên tắc này cho rằng chúng ta nợ con người một sự tôn trọng rằng họ nên được đối xử như “mục đích tự thân”, không chỉ là phương tiện. Nguyên tắc này bao gồm các yêu cầu đạo đức về sự trung thực và trung thành với các cam kết đã thực hiện. Quan trọng nhất, tôn trọng con người bao gồm khái niệm tôn trọng quyền tự chủ.
Khái niệm tôn trọng quyền tự chủ cho rằng các hành động hoặc thực tiễn có xu hướng đúng chừng nào chúng tôn trọng hoặc phản ánh việc thực hiện quyền tự quyết. Con người và hành động của họ không bao giờ “hoàn toàn” tự chủ, nhưng tuy nhiên, có thể nhận ra một số cá nhân và quyết định của họ là ít nhiều tự chủ về cơ bản, có nghĩa là họ có quyền đưa ra quyết định mà không bị ép buộc và can thiệp miễn là các quyết định không gây hại cho người khác.
Nếu một trong những đặc điểm của hành động hoặc thực tiễn có xu hướng làm cho chúng đúng là chúng tôn trọng quyền tự chủ, thì có thể một số chính sách có thể đúng về mặt đạo đức, ít nhất là prima facie, ngay cả khi chúng không tối đa hóa lợi ích và không thúc đẩy phân phối công bằng. Khi tôn trọng quyền tự chủ xung đột với các nguyên tắc đạo đức khác, nói chung, đôi khi quyền tự chủ xứng đáng được tôn trọng và đôi khi quyền tự chủ phải nhường chỗ. Ví dụ: hệ thống phân bổ nội tạng hiện tại của chúng tôi ưu tiên công bằng hơn tôn trọng quyền tự chủ liên quan đến việc bán nội tạng, điều này bị cấm. Ngay cả khi bán một cơ quan là một quyết định tự chủ do người hiến tặng đưa ra, thì việc tạo ra một hệ thống thị trường làm tăng sự khác biệt về chăm sóc sức khỏe giữa các nhóm kinh tế xã hội khác nhau sẽ vi phạm nguyên tắc đạo đức công bằng cơ bản. Các yếu tố cần xem xét trong việc áp dụng nguyên tắc tôn trọng quyền tự chủ là: 1) nghĩa vụ tôn trọng các quyết định của người hiến tặng hoặc những người từ chối hiến tạng; 2) quyền từ chối một cơ quan; 3) trao đổi tự do giữa các cá nhân tự chủ; 4) phân bổ bằng cách hiến tặng có hướng dẫn; và 5) tính minh bạch của các quy trình và quy tắc phân bổ để cho phép các bên liên quan đưa ra các quyết định sáng suốt.
IV. GIẢI QUYẾT XUNG ĐỘT GIỮA CÁC NGUYÊN TẮC
Việc phân bổ lý tưởng sẽ là một phân bổ đồng thời tối đa hóa tổng số lượng lợi ích (y tế), phân phối lợi ích một cách công bằng, thể hiện sự tôn trọng đối với con người bao gồm các quyết định tự chủ của con người và phù hợp với bất kỳ nguyên tắc đạo đức nào khác có thể phát huy tác dụng. Thật không may, như cuộc thảo luận trên đã lưu ý, các nguyên tắc này đôi khi xung đột. Mặc dù cuộc thảo luận về lợi ích, công bằng và tôn trọng con người này không cung cấp một lý thuyết đầy đủ về giải quyết xung đột giữa các nguyên tắc cơ bản, nhưng nó cung cấp một cơ sở để đề xuất một số hướng dẫn để phân bổ.
Các chiến lược khác nhau có sẵn khi các nguyên tắc xung đột. Một cách tiếp cận là cố gắng xếp hạng các nguyên tắc. Ví dụ, một người theo chủ nghĩa vị lợi thuần túy sẽ ưu tiên tuyệt đối lợi ích hơn công bằng và quyền tự chủ. Khi suy ngẫm, việc sắp xếp theo từ vựng giữa ba nguyên tắc này rất khó bảo vệ. Bất kể thứ tự ưu tiên nào được đề xuất, có thể hình dung ra một tình huống mà việc tuân thủ nó có vẻ sai. Ví dụ, một sự gia tăng nhỏ về lợi ích có thể trong một số trường hợp đòi hỏi sự bất công và vi phạm quyền tự chủ to lớn, và một sự gia tăng khiêm tốn về công bằng hoặc quyền tự chủ có thể đòi hỏi chi phí rất lớn về lợi ích. Một cách tiếp cận khả thi khác là xem xét tất cả các nguyên tắc prima facie cùng một lúc và cố gắng cân bằng chúng bằng cách đưa ra một kết luận duy nhất tích hợp tất cả các nguyên tắc liên quan ở mức độ tốt nhất có thể. Cách tiếp cận này đặt ra các vấn đề khi người ta cố gắng quyết định nên cấp bao nhiêu trọng lượng tương đối cho mỗi nguyên tắc trong một bối cảnh nhất định và trọng lượng đó sẽ được thể hiện như thế nào trong thực tế.
Khi các nguyên tắc có vẻ xung đột, các chính sách nên cố gắng đảm bảo rằng: chính sách có khả năng có hiệu quả trong việc đạt được mục tiêu của nó; việc vi phạm một nguyên tắc được giảm thiểu càng nhiều càng tốt; lợi ích cần đạt được tương xứng với việc vi phạm các nguyên tắc xung đột; và các chính sách đó được phát triển một cách minh bạch cho phép đầu vào từ các nhóm bên liên quan khác nhau.
A. Lợi Ích và Công Bằng
Trong khi các thành viên của cộng đồng cấy ghép giữ các quan điểm khác nhau về mối quan hệ đúng đắn về mặt đạo đức giữa lợi ích và công bằng, thì một sự đồng thuận đã đạt được cho các mục đích của chính sách công liên quan đến việc phân bổ nội tạng rằng cả hai cần được cân bằng. Vào những năm 1990, Ủy ban Đạo đức đã đề xuất rằng, như một sự thỏa hiệp giữa các vị trí đạo đức cạnh tranh, các chính sách cố gắng mang lại trọng lượng ngang nhau cho cả hai. Điều đó vẫn có vẻ là một sự thỏa hiệp hợp lý. Điều này có nghĩa là không thể chấp nhận được việc một chính sách phân bổ cố gắng một cách đơn độc để tối đa hóa lợi ích y tế tổng hợp mà không cần xem xét bất kỳ sự công bằng nào trong việc phân phối lợi ích, hoặc ngược lại, một chính sách đơn độc về việc thúc đẩy công bằng bằng chi phí của lợi ích y tế tổng thể. Một nhóm có thể ủng hộ việc nhấn mạnh một nguyên tắc hơn nguyên tắc kia. Đảm bảo rằng cả công bằng và lợi ích được đưa vào một chính sách phân bổ là một sự thỏa hiệp công bằng và khả thi.
Các yếu tố khả thi khác dường như được giải thích đầy đủ bằng sự kết hợp xem xét lợi ích và công bằng này. Ví dụ, nhiều bác sĩ lâm sàng cảm thấy có nghĩa vụ đạo đức phải coi trọng rất nhiều, có lẽ là tuyệt đối, việc cứu sống. Ưu tiên sẽ được trao cho một người nhận tiềm năng sắp chết mà không cần cấy ghép, giả sử có một cơ hội đáng kể để cứu sống và kéo dài sự sống sót bằng việc cấy ghép. Khi những cân nhắc như vậy có vẻ hợp lý, đó là vì chúng có thể được biện minh bằng cách viện dẫn các nguyên tắc công bằng và/hoặc lợi ích. Nếu người ta coi việc cứu một mạng sống là một lợi ích y tế lớn, thì lợi ích sẽ một phần giải thích cho việc ưu tiên các trường hợp khẩn cấp, cứu sống. Tuy nhiên, nếu xác suất cứu một mạng sống lớn hơn nếu cơ quan được chuyển cho một bệnh nhân khác có trường hợp không khẩn cấp như vậy, thì lợi ích sẽ ủng hộ việc cho cơ quan đó cho bệnh nhân tốt hơn thay vì bệnh nhân gần chết.
Công bằng cũng có thể giải thích một phần lý do tại sao ưu tiên có thể được trao cho một bệnh nhân mà cái chết sắp xảy ra nếu không có cấy ghép. Một cách giải thích nổi tiếng về nguyên tắc công bằng cho rằng sự sắp xếp công bằng hoặc công bằng là sự sắp xếp xác định những người hoặc nhóm tồi tệ nhất và sắp xếp các thực tiễn xã hội để mang lại lợi ích cho nhóm đó. Áp dụng cách giải thích này cho việc phân bổ nội tạng sẽ biện minh cho việc ưu tiên những bệnh nhân có tình trạng khẩn cấp đến mức cái chết sắp xảy ra ngay cả khi có thể mang lại nhiều lợi ích y tế hơn bằng cách cho nội tạng cho một bệnh nhân khỏe mạnh hơn.
B. Tôn Trọng Quyền Tự Chủ
Tôn trọng quyền tự chủ đặt ra giới hạn cho cách thức lợi ích và công bằng nên được cân bằng. Nguyên tắc tôn trọng quyền tự chủ nhận được ít sự nhấn mạnh hơn trong phương pháp giải quyết xung đột giữa các nguyên tắc trong phân bổ nội tạng vì tôn trọng quyền tự chủ sẽ không thường xuyên xung đột với lợi ích và công bằng. Một ngoại lệ rõ ràng là trường hợp hiến tặng có hướng dẫn cho một cá nhân được chỉ định, theo quy định của NOTA, trong đó việc phân bổ chỉ dựa trên quyền tự chủ cá nhân mà không cần quan tâm đến công bằng hoặc lợi ích. Tuy nhiên, khi quyền tự chủ xung đột với lợi ích hoặc công bằng, mỗi trong ba nguyên tắc này nên được xem xét vì nó làm giữa lợi ích và công bằng. Do đó, ví dụ, OPTN từ lâu đã phản đối các khoản hiến tặng hướng đến một nhóm xã hội (dựa trên chủng tộc, tôn giáo, giới tính hoặc khuynh hướng tình dục).
C. Phân Bổ và Tiếp Cận
Tiếp cận công bằng vào danh sách chờ cấy ghép là nền tảng của việc phân bổ nội tạng công bằng. Quá trình đưa vào danh sách xác định xem các nguyên tắc đạo đức của việc phân bổ có được áp dụng trong thực tế hay không. Các yếu tố liên quan đến việc tiếp cận danh sách chờ cấy ghép, khác với các tiêu chí y tế được sử dụng trong việc phân bổ nội tạng công bằng, bao gồm: các quy tắc đạo đức (ví dụ: sự trung thực, nghĩa vụ không gây hại), các chỉ số lâm sàng (ví dụ: bệnh đi kèm, nguyên nhân suy tạng) và các yếu tố tâm lý xã hội (ví dụ: hỗ trợ tài chính và xã hội, sự tuân thủ của bệnh nhân). Tất cả các yếu tố này có thể được xác định là phục vụ một hoặc nhiều trong ba nguyên tắc cơ bản được nêu ở trên. Ví dụ, quy tắc đạo đức phải trung thực là quan trọng để tôn trọng con người; việc xem xét tuổi tác và tranh cãi về việc niêm yết cá nhân cho nhiều cơ quan khi những người khác chết trong khi chờ đợi một cơ quan có thể được xem xét như là xem xét cả lợi ích và công bằng. Các yếu tố khác như nhóm máu và các chính sách cho phép hoặc cấm phân bổ một cơ quan trên các nhóm máu tương thích cũng có thể được hiểu bằng cách tham khảo ba nguyên tắc cơ bản. Do đó, các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiếp cận danh sách chờ cấy ghép cũng nên được xem xét trong bối cảnh và sự cân bằng của ba nguyên tắc đạo đức này.
Chúng tôi đang cần các chuyên gia về chủ đề này để tiếp tục nghiên cứu và cải thiện hệ thống phân bổ nội tạng, đảm bảo tính công bằng và tối ưu hóa lợi ích cho bệnh nhân.
V. KẾT LUẬN
Lợi ích, công bằng và tôn trọng con người là ba nguyên tắc đạo đức nền tảng tạo ra một khuôn khổ cho việc phân bổ công bằng các cơ quan khan hiếm để cấy ghép. Các chính sách phân bổ nên cố gắng kết hợp một sự kết hợp thích hợp của các nguyên tắc này, xem xét ngang nhau đến lợi ích và công bằng, đồng thời kết hợp các khía cạnh cơ bản của sự tôn trọng đối với con người. Một chính sách phân bổ tối đa hóa lợi ích tổng hợp mà không xem xét công bằng là không thể chấp nhận được. Tương tự, một chính sách phân bổ thúc đẩy công bằng mà không xem xét đến lợi ích y tế tổng thể cũng không thể chấp nhận được. Mặc dù mối quan hệ của sự tôn trọng đối với con người với các nguyên tắc này là phức tạp, nhưng việc kết hợp nguyên tắc này cũng rất quan trọng, ngay cả khi trong một số tình huống cụ thể, tầm quan trọng tương đối ít hơn của nó là không gây tranh cãi. Trong quá trình phát triển một chính sách phân bổ quốc gia về các cơ quan khan hiếm để cấy ghép, trách nhiệm của những người cập nhật công thức phân bổ là và phải là hiểu cách thức kết hợp các yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến tầm quan trọng tương đối và xung đột tiềm ẩn của các nguyên tắc đạo đức này, để đảm bảo rằng chính sách phù hợp với một giải pháp công bằng.
