Khi giảng dạy về điều trị viêm khớp dạng thấp (RA), tôi luôn bắt đầu bằng câu hỏi về glucocorticoid, đặc biệt là về việc sử dụng chúng trong điều trị. Thông thường, bệnh Addison và hội chứng Cushing là những câu trả lời phổ biến, nhưng tôi thường gợi ý một bệnh khác liên quan mật thiết hơn.
Tôi đưa ra gợi ý: “Những quan sát lâm sàng trên bệnh nhân RA đã cung cấp một manh mối quan trọng.” Rồi tôi hỏi: “Điều gì có thể xảy ra trong RA để gợi ý vai trò của hormone?” Nếu không nhận được phản hồi ngay lập tức, tôi hỏi tiếp: “Ai thường mắc RA hơn, nam hay nữ? Điều gì có thể xảy ra với phụ nữ để cải thiện RA?” – đôi khi tôi thêm vào, “điều mà đàn ông không thể trải qua?”
Cuối cùng, các học viên nhận ra tôi đang ám chỉ đến thai kỳ. Sau đó, tôi mô tả nghiên cứu tại Mayo Clinic về hợp chất E (cortisone) để điều trị RA, dựa trên quan sát rằng phụ nữ mắc RA có thể thuyên giảm bệnh trong thai kỳ. Sau khi nhắc đến giải Nobel được trao cho Kendall, Reichstein và Hench vì phát hiện ra glucocorticoid, tôi thảo luận về cách nhóm thuốc này hiện được sử dụng bởi hầu hết mọi chuyên khoa y tế với nhiều dạng bào chế khác nhau (ví dụ: đường uống, tiêm, bôi ngoài da, hít, v.v.) và nhiều chỉ định khác nhau. Hơn nữa, tôi giải thích rằng glucocorticoid được dùng với liều lượng khác nhau, trải dài trên ba bậc độ lớn. Đối với các bác sĩ thấp khớp, liều lượng này kéo dài từ 1 đến 2 mg prednisone mỗi ngày cho RA mãn tính—một “liều nhỏ” steroid như chúng tôi thường nói—đến 1 g methylpredisolone (Solu-Medrol) cho viêm cầu thận tiến triển nhanh trong lupus ban đỏ hệ thống hoặc viêm mạch.
Ý nghĩa của glucocorticoid liều thấp, trung bình và cao vẫn còn mơ hồ và có lẽ nên bao gồm các loại liều rất thấp và rất cao. Tuy nhiên, tôi thấy phạm vi liều này rất đáng chú ý vì nó vượt xa bất kỳ loại thuốc nào khác. Tôi thường tự hỏi điều gì xảy ra ở 1 g methylprednisolone mà không xảy ra ở 1 mg prednisone. Thật thú vị, một nghiên cứu về bệnh nhân được điều trị bằng tocilizumab chỉ ra rằng, đối với một số bệnh nhân, một vài miligam prednisone mang lại khả năng kiểm soát bệnh tốt hơn so với việc giảm liều hoàn toàn, mặc dù việc ngăn chặn tín hiệu interleukin (IL) 6 dường như là đủ để kiểm soát tình trạng viêm. Điều gì mà một liều nhỏ prednisone có thể làm được mà một loại thuốc sinh học mạnh mẽ không thể? Đây là một câu hỏi quan trọng trong việc hiểu rõ hơn về cách thức “Mg Ra Mgs” (miligam tạo ra sự khác biệt lớn).
Khi tôi bắt đầu sự nghiệp của mình với tư cách là một bác sĩ thấp khớp, mảng thuốc chống thấp khớp sửa đổi bệnh (DMARD) còn hạn chế và ngay cả những loại thuốc được sử dụng phổ biến cũng bị hoài nghi. Mặc dù hiệu quả của muối vàng đã được chứng minh trong Thử nghiệm Hội đồng Thấp khớp Đế quốc, nhưng nhiều bác sĩ đơn giản là không tin rằng những thuốc này có tác dụng. Chắc chắn, khi methotrexate xuất hiện, nhóm SAARD này (thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm, được đặt tên như vậy để tương phản với methotrexate khởi phát nhanh hơn) đã nhanh chóng bị loại bỏ. Kim tự tháp điều trị hoặc biến mất hoặc bị lật ngược và nghiêng sang một hình dạng khác.