Người ta cho rằng tai nạn xảy ra do lỗi của con người là một kết luận phổ biến trong nhiều vụ việc. Tuy nhiên, để thực sự hiểu và ngăn chặn tai nạn, chúng ta cần đi sâu hơn vào nguyên nhân gốc rễ của những sai sót này. Dù được đào tạo và có động lực tốt đến đâu, bất kỳ ai cũng có thể mắc lỗi. Hậu quả của những sai sót này tại nơi làm việc có thể rất nghiêm trọng. Phân tích tai nạn cho thấy lỗi của con người góp phần vào hầu hết các tai nạn và phơi nhiễm với các chất độc hại. Nhiều tai nạn lớn, ví dụ như ở Texas City, Piper Alpha, Chernobyl, đều bắt nguồn từ lỗi của con người. Để tránh tai nạn và bệnh tật, các công ty cần quản lý lỗi của con người một cách mạnh mẽ như các biện pháp kỹ thuật và công nghệ mà họ sử dụng cho mục đích đó.
Thách thức đặt ra là phát triển các hệ thống có khả năng chịu lỗi và ngăn chặn lỗi ngay từ đầu; để quản lý lỗi của con người một cách chủ động, nó nên được giải quyết như một phần của quy trình đánh giá rủi ro, nơi:
- Xác định các lỗi tiềm ẩn đáng kể của con người.
- Xác định những yếu tố làm cho lỗi có nhiều khả năng xảy ra hơn (chẳng hạn như thiết kế kém, xao nhãng, áp lực thời gian, khối lượng công việc, năng lực, tinh thần, mức độ tiếng ồn và hệ thống liên lạc) – Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu suất (PIF).
- Các biện pháp kiểm soát được nghĩ ra và thực hiện, tốt nhất là bằng cách thiết kế lại nhiệm vụ hoặc thiết bị.
Chủ đề quan trọng này cũng rất phù hợp khi cố gắng rút ra bài học sau một sự cố hoặc suýt xảy ra tai nạn. Điều này cũng liên quan đến việc xác định các lỗi của con người dẫn đến tai nạn và những yếu tố khiến những lỗi đó có nhiều khả năng xảy ra hơn – PIF.
Để hiểu rõ hơn về lý do tại sao người ta cho rằng tai nạn xảy ra do lỗi của con người, việc xem xét các loại lỗi khác nhau là rất quan trọng.
Các Loại Lỗi Của Con Người
Điều quan trọng cần lưu ý là lỗi của con người không phải là ngẫu nhiên; hiểu lý do tại sao lỗi xảy ra và các yếu tố khác nhau khiến chúng trở nên tồi tệ hơn sẽ giúp bạn phát triển các biện pháp kiểm soát hiệu quả hơn. Có hai loại lỗi chính của con người: lỗi và vi phạm.
Lỗi của con người là một hành động hoặc quyết định không chủ ý. Vi phạm là một sự sai lệch có chủ ý so với quy tắc hoặc thủ tục. HSG48 cung cấp mô tả đầy đủ hơn về các loại lỗi, nhưng phần sau có thể là một giới thiệu hữu ích.
Một số lỗi là sơ suất hoặc sai sót, thường là “các hành động không theo kế hoạch” hoặc các hành động không chủ ý. Chúng xảy ra trong một nhiệm vụ quen thuộc và bao gồm sơ suất (ví dụ: nhấn nhầm nút hoặc đọc sai thước đo) và sai sót (ví dụ: quên thực hiện một bước trong quy trình). Các loại lỗi này thường xảy ra trong các quy trình được đào tạo chuyên sâu, nơi người thực hiện chúng không cần tập trung vào những gì họ đang làm. Chúng không thể bị loại bỏ bằng cách đào tạo, nhưng thiết kế được cải thiện có thể giảm khả năng xảy ra và cung cấp một hệ thống có khả năng chịu lỗi tốt hơn.
Các lỗi khác là sai lầm hoặc lỗi đánh giá hoặc ra quyết định, trong đó “các hành động dự định là sai”, tức là nơi chúng ta làm sai điều gì đó tin rằng nó là đúng. Chúng có xu hướng xảy ra trong các tình huống mà người đó không biết cách thực hiện đúng một nhiệm vụ, có thể vì nó mới và bất ngờ hoặc vì họ chưa được đào tạo đúng cách (hoặc cả hai). Thông thường trong những trường hợp như vậy, mọi người quay trở lại các quy tắc đã nhớ từ các tình huống tương tự có thể không chính xác. Đào tạo dựa trên các thủ tục tốt là chìa khóa để tránh sai lầm.
Vi phạm (không tuân thủ, lách luật, đường tắt và giải pháp thay thế) khác với những điều trên ở chỗ chúng là những thất bại có chủ ý nhưng thường là có ý tốt, trong đó người đó cố tình không thực hiện đúng quy trình. Chúng hiếm khi độc hại (phá hoại) và thường là kết quả của ý định hoàn thành công việc hiệu quả nhất có thể. Chúng thường xảy ra khi thiết bị hoặc nhiệm vụ được thiết kế và/hoặc bảo trì kém. Những sai lầm do đào tạo kém (tức là mọi người chưa được đào tạo đúng cách về quy trình làm việc an toàn) thường bị nhầm lẫn với các vi phạm. Hiểu rằng các vi phạm đang xảy ra và lý do của chúng là cần thiết nếu các biện pháp hiệu quả để tránh chúng được đưa ra. Áp lực từ bạn bè, các quy tắc không thể thực hiện được và sự hiểu biết không đầy đủ có thể dẫn đến các vi phạm. HSG48 cung cấp thêm thông tin.
Có một số cách để quản lý các vi phạm, bao gồm thiết kế loại bỏ các vi phạm, thực hiện các bước để tăng cường phát hiện chúng, đảm bảo rằng các quy tắc và thủ tục có liên quan/thực tế và giải thích lý do đằng sau một số quy tắc nhất định. Lôi kéo lực lượng lao động tham gia vào việc xây dựng các quy tắc làm tăng sự chấp nhận của họ. Tìm ra nguyên nhân gốc rễ của bất kỳ vi phạm nào là chìa khóa để hiểu và do đó ngăn chặn vi phạm.
Bản ghi nhớ này về các loại lỗi của con người giải thích chi tiết hơn, cùng với các ví dụ và các biện pháp kiểm soát điển hình.
Hiểu các loại lỗi khác nhau này có thể giúp xác định các biện pháp kiểm soát nhưng bạn cần cẩn thận để không đơn giản hóa tình hình. Trong một số trường hợp, có thể khó đặt một lỗi vào một danh mục duy nhất – ví dụ: nó có thể là kết quả của một sơ suất hoặc một sai lầm. Có thể có sự kết hợp của các nguyên nhân cơ bản đòi hỏi sự kết hợp của các biện pháp phòng ngừa. Cũng có thể hữu ích khi suy nghĩ về việc liệu lỗi đó có phải là lỗi do bỏ sót (quên hoặc bỏ qua một bước quan trọng) hay lỗi do thực hiện (ví dụ: làm điều gì đó không đúng trình tự hoặc sử dụng sai điều khiển) và thực hiện hành động để ngăn chặn loại lỗi đó.
Khả năng xảy ra những lỗi này của con người được xác định bởi tình trạng của một số lượng hữu hạn các ‘yếu tố ảnh hưởng đến hiệu suất‘, chẳng hạn như thiết kế giao diện, sự xao nhãng, áp lực thời gian, khối lượng công việc, năng lực, tinh thần, mức độ tiếng ồn và hệ thống liên lạc.
Các Nguyên Tắc Chính Trong Quản Lý Lỗi Của Con Người
- Lỗi của con người là bình thường và có thể đoán trước được. Nó có thể được xác định và quản lý.
- Ngành công nghiệp nên giải quyết việc giảm lỗi một cách có cấu trúc và chủ động, với sự chặt chẽ như các khía cạnh kỹ thuật của an toàn. Quản lý lỗi của con người phải là một phần không thể thiếu của hệ thống quản lý an toàn.
- Một hoạt động được thiết kế kém có thể dễ mắc phải sự kết hợp của các lỗi và có thể cần nhiều hơn một giải pháp.
- Lôi kéo người lao động tham gia vào thiết kế các nhiệm vụ và thủ tục.
- Đánh giá rủi ro nên xác định nơi có thể xảy ra lỗi của con người trong các nhiệm vụ quan trọng về an toàn, các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu suất có thể khiến nó có nhiều khả năng xảy ra hơn và các biện pháp kiểm soát cần thiết để ngăn chặn nó.
- Điều tra sự cố nên tìm cách xác định lý do tại sao các cá nhân thất bại thay vì dừng lại ở ‘lỗi của người vận hành’.
Những Sai Lầm Phổ Biến Trong Quản Lý Lỗi Của Con Người
Có nhiều điều hơn là chỉ xem xét các hành động của các nhà khai thác cá nhân để quản lý lỗi của con người trong các hệ thống phức tạp. Tuy nhiên, rõ ràng là có giá trị trong việc quản lý hiệu suất của những nhân viên đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa và kiểm soát rủi ro, miễn là bối cảnh mà hành vi này xảy ra cũng được xem xét.
Khi đánh giá vai trò của con người trong việc thực hiện một nhiệm vụ, hãy cẩn thận để bạn không:
- Đối xử với các nhà khai thác như thể họ là siêu nhân, có khả năng can thiệp một cách anh hùng trong các trường hợp khẩn cấp.
- Giả định rằng một nhà khai thác sẽ luôn có mặt, phát hiện ra một vấn đề và ngay lập tức thực hiện hành động thích hợp.
- Giả định rằng mọi người sẽ luôn tuân thủ các thủ tục.
- Dựa vào các nhà khai thác được đào tạo tốt, khi không rõ đào tạo được cung cấp liên quan đến việc ngăn ngừa hoặc kiểm soát tai nạn như thế nào.
- Dựa vào đào tạo để giải quyết hiệu quả các sơ suất/sai sót.
- Tuyên bố rằng các nhà khai thác có động lực cao và do đó không dễ mắc phải những thất bại không chủ ý hoặc các vi phạm có chủ ý.
- Bỏ qua hoàn toàn thành phần con người và không thảo luận về hiệu suất của con người trong đánh giá rủi ro.
- Áp dụng không phù hợp các kỹ thuật, chẳng hạn như trình bày chi tiết mọi nhiệm vụ trên trang web và do đó bỏ qua việc nhắm mục tiêu nguồn lực đến nơi chúng sẽ hiệu quả nhất.
- Trong đánh giá rủi ro định lượng, hãy cung cấp xác suất chính xác về lỗi của con người (thường chỉ ra cơ hội thất bại rất thấp) mà không ghi lại các giả định/nguồn dữ liệu.
Các công ty nên xem xét liệu bất kỳ điều nào ở trên có áp dụng cho cách tổ chức của họ quản lý các yếu tố con người hay không.
Người ta cho rằng tai nạn xảy ra do lỗi của con người, nhưng việc quản lý hiệu quả các yếu tố con người là chìa khóa để ngăn ngừa tai nạn và cải thiện an toàn tại nơi làm việc. Việc hiểu các loại lỗi khác nhau, các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu suất và áp dụng các nguyên tắc quản lý lỗi có thể giúp các tổ chức giảm thiểu rủi ro và tạo ra một môi trường làm việc an toàn hơn.
